14 Nov FISURA ANAL
Una fisura anal es una lesión de la mucosa del ano que puede causar dolor intenso. Yo me la imagino como una grieta en un trozo de leña.
La fisura anal es el segundo motivo de consulta de proctología, después de las hemorroides. La incidencia es similar entre los dos sexos, pero el 15% de las mujeres posparto lo desarrollan.
¿POR QUÉ SUCEDE?
La fisiopatología de la fisura anal tiene varios factores involucrados y habitualmente se genera un círculo vicioso que perpetua la fisura.
– Estreñimiento: el paso de las heces duras y voluminosas por el canal anal provoca un desgarro de la mucosa anal. A veces también puede estar influenciado por una evacuación repentina de heces liquidas.
– Hipertonía del esfínter anal interno: el dolor durante la defecación causado por la ulceración de la mucosa provoca un espasmo de protección que perpetua la fisura.
– Isquemia local de la mucosa: la mucosa anal externa, llamada también anodermo, está vascularizada por unas arteriolas que deben atravesar el esfínter anal interno. El espasmo del esfínter provoca una reducción del flujo sanguíneo y dificulta la cicatrización de la fisura.
En el caso de la fisura anal posparto también está relacionado con los niveles hormonales de la mujer y la hipotonía que habitualmente hay en el esfínter y el suelo pélvico en general.
TRATAMIENTO
La curación de la fisura anal crónica oscila entre el 8 y el 31% de los casos y habitualmente se termina con una cirugía.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía sigue siendo el tratamiento a largo plazo más eficaz de la fisura anal crónica. Existen diferentes tipos de cirugía:
Fisurectomía
La fisurectomía consiste en la resección de los bordes laterales de la fisura, reemplazando los tejidos que han cicatrizado mal por una nova herida limpia que cicatrizará mejor.
Esta técnica puede complicarse en un tercio de los pacientes por una deformidad en ojo de cerradura del canal anal con suciedad fecal. También existen otras complicaciones más raras como la infección local secundaria o el retraso en la cicatrización.
Esfinterotomía
La esfinterotomía consiste en la realización de un corte del esfínter anal interno para aliviar el espasmo del esfínter anal con isquemia secundaria y cicatrización deficiente del anodermo.
Las complicaciones informadas de esta tecnica incluyen sangrado, hematoma, infección local, pero la más habitual es la incontinencia anal en un 3-45% de los casos.
Anoplastia
La anoplastia consisten en la aplicación de un colgajo de piel perianal para cubrir la fisura anal y favorecer su curación.
La observación de esta técnica ha mostrado buenos resultados para la curación sin alteración de la continencia.
Dilatación anal
El objetivo de la dilatación anal es reducir el espasmo del esfínter mediante la ruptura deliberada del esfínter interno.
Tratamiento médico no quirúrgico
La primera línea de tratamiento es regularizar las deposiciones con una dieta alta en fibra y, si es preciso, laxantes suaves.
A veces también se pueden pautar medicamentos tópicos como anestésicos locales o agentes antiinflamatorios, así como también antiinflamatorios y analgésicos orales o lubricantes para las deposiciones.
Según la evidencia científica, la curación es del 50% de los casos, pero el riesgo de recurrencia es alto porque la causa de la fisura anal, es decir el espasmo del esfínter, persiste.
Actualmente se están planteando otras opciones novedosas de tratamiento no quirúrgico, como, por ejemplo:
Estimulación del nervio sacro
La estimulación del nervio sacro consiste en la colocación de unos electrodos en la raíz del nervio sacro. Este tratamiento se usa habitualmente en pacientes con lesión medular que tienen incontinencia fecal o urinaria.
La utilización como tratamiento de la fisura anal crónica es muy novedoso. El estudio piloto ha demostrado una mejoría inmediata en el dolor y la curación de la fisura evitando recurrencias tras un año del tratamiento.
Estimulación del nervio tibial posterior
La estimulación del nervio tibial posterior consiste en aplicar corriente eléctrica transcutánea para cambiar el estímulo eléctrico a nivel pélvico. Estudios recientes han demostrado que la estimulación del nervio tibial posterior podría ser una opción de tratamiento eficaz para la fisura anal crónica disminuyendo el dolor y el sangrado.
Tratamiento fisioterapéutico
La fisioterapia es una opción muy interesante para el tratamiento de la fisura anal porque podrá trabajar sobre la fisiopatología real de la fisura anal.
Reeducación de la defecación
El dolor asociado a la fisura anal puede provocar aumento del estreñimiento. Las opciones de tratamiento, a parte de los cambios en la dieta, es modificar la postura defecatoria para facilitar la evacuación de las heces.
Sinergia de la esfera abdomino-pelviana
La coordinación entre el diafragma, el abdomen y el periné es la base para asegurar una buena maniobra defeactoria y una buena gestión de las presiones intra-abdominales.
Así que se deberá trabajar la movilidad del diafragma, la competencia del abdomen y el contra-apoyo del suelo pélvico.
Normalización del tono
La hipertonía del esfínter anal y el círculo vicioso que provoca el dolor de la fisura anal hace imprescindible el trabajo del tono en el periné.
Se deberán usar técnicas globales posturales como el método 5P o los hipopresivos para normalizar el tono, sobre todo cuando la fisura anal este abierta. Otras opciones en este momento es la terapia manual para relajar estructuras y músculos vecinos como oblicuos abdominales, obturador interno, recto del abdomen, etc.
Cuando la lesión está cerrada, se podrá empezar a usar técnicas intracavitarias. Algunos ejemplos es el trabajo de relajación sobre el esfínter anal y el musculo puborectal, el biofeedback para mejorar la propiocepción de la musculatura o el balón anal para mejorar la sensibilidad rectal.
Radiofrecuencia
La radiofrecuencia es una máquina que afecta al interior de la célula aumentando la oxigenación de los tejidos, el flujo sanguíneo y la producción de colágeno y elastina. La práctica ha demostrado su utilidad en los dolores osteomusculares, hipertonías musculares, cicatrices, entre otros.
En el caso de la fisura anal, la radiofrecuencia ayudará a mejorar la vascularización de la zona mejorando la isquemia y potenciando el proceso de cicatrización.
CONCLUSIÓN
La curación de la fisura anal es larga y la percepción de la calidad de vida se ve alterada. Las opciones terapéuticas son abundantes, pero es importante actuar lo más pronto posible para evitar que la fisura anal se vuelva crónica.
Si finalmente la solución solo puede ser quirúrgica, tener en cuenta que el tratamiento de fisioterapia puede ser un complemento interesante para retrasar o evitar las recidivas.
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